FAX送信用 葬祭供物お申込みフォーム

  • 下記フォームに必要事項を入力し、最下部の「PDF出力」ボタンを押してください。出力されたPDFを印刷してFAX番号 042-366-7007までお送りください。(※まだ申込みは完了しておりません)
  • 一部表示出来ない漢字等もございます。その場合はお手数ですが、手書き記入用注文用紙のPDFを印刷し、必要事項を記入してFAX番号 042-366-7007までお送りください。(※まだ申込みは完了しておりません)
  • FAX送信後JAマインズメモリアより申込内容確認のお電話をさせて頂きます。内容確認が出来ましたら、申込み完了となります。FAX送信後確認の電話がないようでしたら、お手数ですがJAマインズメモリア電話番号 042-366-7000までご連絡下さい。尚、電話対応は午前9時~午後5時となっております。
申込み手順
  • お客様の個人情報は葬祭事業以外には使用致しません。

ご注文者様(ご請求先)情報

※入力項目は全て必須です。

郵便番号 -
都道府県
住所
電話番号 - -

土日、休日でも連絡のとれる電話番号を入力ください

ご請求先名
(会社名など)

ご担当者名

葬儀情報

※入力項目は全て必須です。

ご葬家名
故人名
お届け先 名称:
名称(その他の場合):
住所:
通夜式
告別式
日程は必須です。時間は任意でご入力ください。

生花

名札に連名を入れる場合は改行を入れてください (文字が多いと、文字のサイズが小さくなることがあります。)
1行に収まらない場合は改行してつづけてご記入ください。

数量 単価 小計 名札の名称
0円 (税込)
0円 (税込)
0円 (税込)
合計 0円 (税込)

盛籠

名札に連名を入れる場合は改行を入れてください (文字が多いと、文字のサイズが小さくなることがあります。)
1行に収まらない場合は改行してつづけてご記入ください。

数量/種類 単価 小計 名札の名称


0円 (税込)


0円 (税込)


0円 (税込)
合計 0円 (税込)

花環

名札に連名を入れる場合は改行を入れてください (文字が多いと、文字のサイズが小さくなることがあります。)
1行に収まらない場合は改行してつづけてご記入ください。

数量 単価 小計 名札の名称
0円 (税込)
0円 (税込)
0円 (税込)
合計 0円 (税込)
総額 0円 (税込)

手書き記入用FAX注文用紙

※花環の飾り付けが行えない場合もございますので、お電話にてご確認ください。

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