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※17~9時の間はJAマインズメモリア コールセンターに電話が転送となります。

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FAX送信用 葬祭供物お申込みフォーム

  • 下記フォームに必要事項を入力し、最下部の「PDF出力」ボタンを押してください。出力されたPDFを印刷してFAX番号 042-366-7007までお送りください。(※まだ申込みは完了しておりません)
  • 一部表示出来ない漢字等もございます。その場合はお手数ですが、手書き記入用注文用紙のPDFを印刷し、必要事項を記入してFAX番号 042-366-7007までお送りください。(※まだ申込みは完了しておりません)
  • FAX送信後JAマインズメモリアより申込内容確認のお電話をさせて頂きます。内容確認が出来ましたら、申込み完了となります。FAX送信後確認の電話がないようでしたら、お手数ですがJAマインズメモリア電話番号 042-366-7000までご連絡下さい。尚、電話対応は9:00~17:00となっております。
申込み手順
  • お客様の個人情報は葬祭事業以外には使用致しません。

ご注文者様(ご請求先)情報

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ご請求先名
(会社名など)

ご担当者名

葬儀情報

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ご葬家名
故人名
お届け先 名称:
名称(その他の場合):
住所:
通夜式
告別式
日程は必須です。時間は任意でご入力ください。

生花

名札に連名を入れる場合は改行を入れてください。 (文字が多いと、文字のサイズが小さくなることがあります。)
1行に収まらない場合は改行してつづけてご記入ください。

数量 単価 小計 名札の名称
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0円 (税込)
0円 (税込)
合計 0円 (税込)

盛籠

名札に連名を入れる場合は改行を入れてください。 (文字が多いと、文字のサイズが小さくなることがあります。)
1行に収まらない場合は改行してつづけてご記入ください。

数量/種類 単価 小計 名札の名称


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0円 (税込)


0円 (税込)
合計 0円 (税込)

花環

名札に連名を入れる場合は改行を入れてください。 (文字が多いと、文字のサイズが小さくなることがあります。)
1行に収まらない場合は改行してつづけてご記入ください。

数量 単価 小計 名札の名称
0円 (税込)
0円 (税込)
0円 (税込)
合計 0円 (税込)
総額 0円 (税込)

手書き記入用FAX注文用紙

※花環の飾り付けが行えない場合もございますので、お電話にてご確認ください。

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