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下記フォームに必要事項を入力し、最下部の「PDF出力」ボタンを押してください。出力されたPDFを印刷してFAX番号 042-366-7007までお送りください。（※まだ申込みは完了しておりません）
一部表示出来ない漢字等もございます。その場合はお手数ですが、手書き記入用注文用紙のPDFを印刷し、必要事項を記入してFAX番号 042-366-7007までお送りください。（※まだ申込みは完了しておりません）
FAX送信後ＪＡマインズメモリアより申込内容確認のお電話をさせて頂きます。内容確認が出来ましたら、申込み完了となります。FAX送信後確認の電話がないようでしたら、お手数ですがＪＡマインズメモリア電話番号 042-366-7000までご連絡下さい。尚、電話対応は9:00～17:00となっております。

※入力項目は全て必須です。

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